Nachname*
Vorname*
Straße und Hausnummer*
Postleitzahl*
Wohnort*
Geburtsdatum*
Mailadresse*
Telefonnummer *
Krankenkasse*
Regelmäßig eingenommene Medikamente* (Angaben wie auf Packung, Dosis, Menge)
Vorerkrankungen / Chronische Erkrankungen*
Bisherige hausärztliche Betreuung und Grund des Wechsels*
Wir bitten um Verständnis dafür, dass wir derzeit mehr Anfragen erhalten, als dass wir Patienten aufnehmen können. Für uns bedeutet Patientenwohl auch, dass wir unseren Patienten Termine ohne allzu lange Wartezeiten anbieten können. Derzeit werden neue Anfragen daher in eine Warteliste aufgenommen und sobald es uns die Kapazität erlaubt, werden Sie von uns angeschrieben.
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